Registratie bij Activak vzw

Vraag nu onze brochure aan !

Zou u graag onze nieuwe zomerbrochure ontvangen, aarzel dan niet en vraag deze vandaag nog aan door onderstaand formulier in te vullen.

Voornaam:
Familienaam:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Gemeente:
Vaste Telefoon:
GSM:
E-Mail:
Geboortedatum:
jongen meisje